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대한간호협회 지역환자안전센터

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환자 안전 사고 보고서

Patient safety accident report.

환자 정보

생년월일 성별 진료과 병상수(입력)

사고발생일시

사고 발생 일시
사고 발견 일시

보건의료기관

요양기관 규모 및 의료서비스 제공 범위에 따라 구분한 건강보험심사평가원 요양기관현황자료 내 요양기관 종별 분류 코드에 맞춰 기재하여 주십시오.

보건의료기관소재지

요양기관 규모 및 의료서비스 제공 범위에 따라 구분한 건강보험심사평가원 요양기관현황자료 내 요양기관 종별 분류 코드에 맞춰 기재하여 주십시오.

사고발생장소

관련직원

의사
간호사
그 밖의 직원
관련직원 없음

사고발생단계

외래진료
입원진료

사고종류

행위측면
결과측면
관리측면

위해정도

* 단계별 예시

  1. 1) 근접오류(Near miss) :사고가 발생할 뻔 했으나 우연한 또는 시의 적절한 중재를 통해 발생이 안 된 경우
  2. 2) 위해 없음(None) : 사고가 발생했으나 환자에게 뚜렷한 위해가 발생하지 않은 경우
  3. 3) 경증(Mild) : 사고 발생으로 환자가 경미한 손상을 입었으며, 단기간 또는 최소한의 중재가 필요한 경우
  4. 4) 중등증(Moderate) : 사고 발생으로 환자가 장기적 손상을 입었으며, 입원기간이 연장되거나 추가 수술 및 처치 등의 중재가 필요한 경우
  5. 5) 중증(Severe) : 사고 발생으로 환자가 영구적 손상을 입었으며, 퇴원 시 장애가 나타나거나 생명을 유지하기 위한 중재 또는 수술이 필요한 경우
  6. 6) 사망(Death) :사고 발생으로 환자가 사망한 경우

사고발생후 환자에 대한 조치

조치
미조치

내부보고

환자설명

사고내용

사고 발생 당시의 상황, 내용 및 조치사항 등을 육하원칙에 따라 구체적으로 기술하여 주십시오.(0 / 3000)

사고원인

사고의 원인에 대하여 생각나는대로 기술하여 주십시오.(0 / 3000)

근본원인 분석과 개선활동을 위한 지원이 필요하시면 체크하여 주시고, 연락처를 남겨주시기 바랍니다.

사고보고자

개선방안

1.환자요인
2.직원요인
3.기관/환경요인
4.객체장비요인

보고 접수일로부터 14일 이내 환자이름 등 식별 정보는 모두 삭제되며, 보고된 사례는 환자안전을 위한 목적으로만 활용됩니다.

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