환자안전 지원신청 | 대한간호협회 지역환자안전센터

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자문 활용계획 (개선활동 주제, 원내 준비사항 등을 구체적으로 기입)

1. 개인정보 수집/이용 내역(필수)

수집 및 이용하는 개인정보항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
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※ 위 동의 안내에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의 거부할 경우 영상활용에 제한 될 수 있습니다.
※ 본 신청서 작성은, 향후 대한간호협회 환자안전센터의 환자안전활동에 참여하기 위하여 홍보물 수신, 설문조 사, 환자안전사고 보고, 환자안전 교육 활동 등에 참여하여 네트워크 체결을 맺는 것에 동의합니다.

위와 같은 개인정보의 수집/이용에 동의하십니까?

2. 홍보활동 활용 동의(선택)

수집 항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
이메일	지역환자안전센터 사업안내(월 1회)	2년

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